当院の貧血管理とESA製剤使用量

降りました・・・大雪！
先週末の降雪でクリニック中庭も白くなりました。連日の雪かきで背筋を始め全身筋肉痛です。



透析患者さんの貧血治療に欠かせないヒトエリスロポイエチン製剤。最近では改良された第二世代の製剤も含めて「赤血球造血刺激因子製剤（ESA)」と呼ばれています。クリニックにおけるこのESA製剤の使用状況について検討してみました。

1週間あたりの平均使用量です。第一世代のESA製剤の単位で表示していますが数名ネスプ(R)を使用しており1：200で換算しています。当院初診時と比較し約37％使用量が減少しており、統計学的にも有意差を認めました。



ESA製剤は高価な薬剤であり医療費を抑制するためには適正な使用が求められる薬の一つです。しかし使用量を控えすぎると患者さんの貧血が進行し日常生活にも支障を来すほか、心機能の負担にもなります。

貧血の指標であるヘモグロビン（Hb）を透析前値で比較してみました。ESA製剤の使用量は約2/3に減りましたがHbは減っておらずガイドラインにもある適正値の範囲にあります。（2008年版日本透析医学会「慢性腎臓病患者における腎性貧血のガイドライン」によるとHb 10-11g/dl、動脈硬化の無い比較的若年者で〜12g/dl）



そこで適正Hbを維持しつつESA製剤を減量出来た理由を考察してみました。ESA製剤は「造血刺激因子」ですから赤血球産生工場における製造ラインの回転率をアップさせる働きがあるといえます。しかし原料のひとつ「鉄」が足りないと「完成品」としての赤血球の産生は抑制されます。つまりESA製剤の効果を十分に引き出すには鉄欠乏の改善が重要です。

これは血液中の鉄の保有量を示すトランスフェリン飽和率（Tsat）の比較です。鉄を運搬するトランスフェリンと呼ばれるタンパク質に結合した鉄の割合になります。20％以上が推奨されており初診時から概ね維持されていましたが、有意差を持って値は上昇していました。トランスフェリンに結合した鉄は比較的速やかに利用されるため「お財布の中の鉄」と表現しています。



もう一つの鉄動態の指標であるフェリチンの比較です。

フェリチンは貯蔵鉄の量を反映しTsatがお財布の中の鉄ならば、こちらが「銀行預金の鉄」といえます。100ng/ml以上が望ましいフェリチンもTsatと同様に適正値で推移しています。500以上で鉄過剰のリスクが懸念されるため、過剰にならないように毎月の検査結果を評価しながら鉄剤の適正使用に努めています。



鉄剤の使用についてはTsat