木々に囲まれた透析クリニック

今季は一度も根雪を見ること無く春を迎えようとしています。3月24日朝に10cm程の積雪がありましたが夕方には溶け始め、翌日には日陰を除いてすっかり無くなっていました。積雪があると鳥たちが集まるいつもの光景。














クリニック中庭のコヒガンサクラ、ソメイヨシノよりも色が濃く早咲きの品種です。ほんのわずかな時間でしたが雪景色とのコラボが楽しめました。








コヒガンサクラの手前はサンシュユ、黄色の花と雪の白さのコントラストもキレイです。




先月のブログでも取り上げた中国武漢で大流行し現在は欧州を中心に世界各国で感染が広がる新型コロナウイルス感染症（COVID-19）。マスクが店頭から消え、テレビの情報番組では一部の「識者」が有病率の低い段階で感度の鈍い検査の実施を無闇に求める無意味な主張を行い、SNS上ではチェーンメールによる誤情報の拡散、さらに何ら影響の無いトイレットペーパーの買い占めなどおよそ冷静さを欠いた行動が散見されました。現在もマスクの品薄はまだ続きますがトイレットペーパーは再び店頭に積まれ、PCRの有効性と限界を冷静に伝える論調も多くなった印象です。



3月26日16：00 JST 現在の世界の感染状況、感染者数は検査態勢に依存するため死亡者数でランクしています。
（world mertersより引用）

現時点でわが国のCOVID-19による死者数は欧米諸国に比べ少なく維持されており、政府の施策や国民の衛生面での行動変容は一定の効果を上げているように思えます。




しかし流行のピークを抑えて緩やかな集団免疫獲得状態に移行するピークカット戦略は存外薄氷を踏む危うさを内包しています。


COVID-19に罹患した場合
80％は軽症
15％は重症だが回復
5％は最重症で人工呼吸器が必要・・・1〜2％が死亡

感染者の5％に人工呼吸器が必要となるため短期間に感染者数が増加する感染爆発が起きれば、地域の病院が保有する人工呼吸器数を優に超える最重症患者が発生します。

長野県の人口10万人あたり人工呼吸器保有数は約20台
人口約200万人長野県で保有数は20×20=400台
400台/5％=8,000

県内で8,000人の感染者が出るとその５％にあたる400人が最重症化し人工呼吸器の数が足りなくなる可能性があります。つまり人口約200万人の長野県では単純計算で人口の0.4％程度が感染すると最重症患者への対応が不十分となる事が想定されます。（人工呼吸器の稼働状況や地域的な偏りもあるためあくまでも目安としての試算です。）


新型コロナウイルス感染症対策専門家会議 「新型コロナウイルス感染症対策の状況分析・提言」(2020 年 3 月 19 日)から引用
感染爆発（オーバーシュート）が生じた場合、人工呼吸器の保有台数を簡単に超えてしまう数理検証モデルが示されています。


人工呼吸器が不足した場合最重症者の呼吸管理が出来なくなり死亡率は1〜2％から5％程度まで上昇し、更に集中治療室が機能しなくなればイタリアや武漢の様に10％レベルまで上がる可能性があります。また、感染爆発を回避しながら集団免疫が機能するとされる国民の70％が感染する状況に至るまで年余の期間を必要とする試算も出ています。

短期間に0.4％の人が感染すると人工呼吸器が足りなくなる計算から感染爆発を避けるには感染率はこれ以下に抑える必要があります。1名の最重症者が二週間前後人工呼吸器を使用すると月に二回転可能なため毎月0.8％程度の感染者数までが許容の範囲と仮定します。すると県内だけでも70％の人が感染し自然免疫を獲得するのに70％/0.8％=87.5ヶ月、7年以上掛かることになります。


故にピークカット戦略の実際はこのようになります。医療体制のラインはより低い位置にあり、時間軸はかなり長くなると想定されます。

ただし長期に渡る社会・経済活動の自粛はあまり現実的では無く、ワクチンによる集団免疫の獲得や治療薬の登場が期待されます。HIV治療薬のカトレラとの比較でアビガン投与によりウイルス検出期間の短縮とCT所見の改善を示唆する報告も出てきました。
Engineering. March 17, 2020

しかし現時点では気を緩めること無く持続可能な感染制御を個人、地域、国のレベルで粛々と進める必要があります。個人レベルにおいては感染症数理モデルの専門家である北大の西浦教授が唱えるように
50人以上の大規模イベントへの参加をやめ、2次感染が何度か発生した3条件（密閉空間、密集場所、密接場面）の重なる場所（例えばスポーツジム、ライブハウス、展示商談会、接待飲食など）およびその他の機会（懇親会など）の接触を控えることが大切です。

出典：https://medium.com/@bigstone/only-containment-is-the-option-e689ba0b22ef
https://www.m3.com/news/iryoishin/743174
https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000610566.pdf#search=%27
http://square.umin.ac.jp/jrcm/pdf/flu0122-7.PDF


今月の治療指標の達成度です。




例年年末年始の影響か食事摂取量が上がりこの時期は栄養指標も高値で推移します。その後次第に低下し暑くなるにつれて年間最低値を示すパターンを取ります。血清アルブミン値やGNRI, nPCRは今のところ維持されています。筋肉量の指標である%CGRは新規導入者の影響か低下しました。その他は大きな動きはなく概ね達成度を維持出来ています。1月と同様透析前β2MGの数値が高く今後の動向を注視したいと思います。
先月透析患者のカリウム(K)について触れましたが、今月の定期検査で透析前Kが4.5mEq/L以上の人は72.2％でした。K<4.5mEq/Lでは単に果物や野菜などカリウムを含む食品は不足しているのみならず、食事摂取不十分が疑われるため、食事内容の聞き取りや栄養指導を進めています。



今月末には7年間使用してきた透析液生成装置（RO）および多人数供給装置を入れ替えます。その結果従来よりも透析液供給量が増えるため透析の効率がより高まると期待されます。


COVID-19への対応は想像以上に長期化するでしょう。
今は気を緩める時ではありません。
個人レベルで出来る事は持続可能な範囲で最大限行うことが大切です。


須坂 腎・透析クリニック