2014年07月30日
梅雨明けて夏全開
梅雨明けと共に猛暑日が襲来しています。
今月台風8号が通過した際に幸い長野県北部（北信）に大きな被害は出ずに済みましたが、南木曽では土石流が発生し痛ましいニュースを耳にしました。名古屋以西に出掛ける時は主にこの木曽を通過するJR西線を利用します。車窓からの景色、木曽川を底とするV時谷は風光明媚ですが、一方で山の麓に暮らすリスクも考えさせられました。
クリニックの中庭も夏らしく緑が生い茂っています。
夏は祭りの季節でもあり
日曜日の午後、久しぶりにカメラを持ち出してみました。
梅雨明け前でしたが暑い中、浴衣や法被が涼しげに映ります。
稲穂を渡るように進む行列、しばし昭和の時代にタイムスリップしたような錯覚に。
さて、今月の管理指標
大きな変化は無く概ね維持出来ています。
現在「慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン」は2008年版とやや古く改訂作業が進んでいます。先の透析医学会でも最新の草案内容の解説がありました。透析患者の鉄動態は一般に血清鉄/総鉄結合能（Tsat)とフェリチンで評価していますが、2008年版ガイドラインでは鉄剤投与の基準として「Tsat 20%以下、およびフェリチン100ng/ml以下」を挙げています。改訂案では「および」を「または」にする意見があり議論が続いているようです。理論的背景は別として当院では「または」で鉄剤の使用を判断しています。フェリチンは炎症など別の原因で上昇することも多く、経験的にTsat < 20%のみでも必要であれば鉄剤投与を検討します。ただし鉄剤開始後のHb, Tsat, フェリチンの推移はしっかり監視します。フェリチンの上限に関しては古くしかも高すぎる印象のデータが多いため、次のガイドラインでは最新のエビデンスに基づいたクライテリアが提示されることが期待されます。
ちなみに今月当院のフェリチンの平均値は208±131ng/ml
Tsatに比べて値の分布幅が大きい事が分かります。組織への鉄沈着による悪影響が300ng/ml程度から出始める報告もあるようですが、鉄剤投与なしに持続的に高値維持のケースもあり（悪性腫瘍や自己免疫疾患は否定済み）、Hbが低下した際にESA単独で効果が乏しいとき鉄剤を併用するか一思案です。（多くの場合慎重に投与しつつHbの回復を待ち早めに投与を中止する場合が多いです）Tsatの分母である血清鉄も日内変動が大きいとされており、絶対値よりもパラメーターの推移を見守りつつ随時変更を行うことが大切と感じます。ガイドラインを個別のケースに適応するときは杓子定規ではなくアートが必要ですね。
「医療タイムス社」夏期特別号にフォトエッセイが載りました。
「毎年のように訪れていた瀬戸内の街、尾道。この夏はネコの屯する坂道を天寧寺から東へ向かい、次に標高約800mの浄土寺山頂を目指してひたすら登る。尾道水道に夕焼けが映り、街に明かりが灯るこの時間、まさに黄昏時。刻々と変化する景色に後ろ髪を引かれながらも、暗くならないうちに下山し向かうは梺の酒場街。そして新鮮な地物の魚をアテに友人と語らう至福の一時、汗をかいた後のビールはまた格別。」
猫の屯する坂道を天寧寺から・・・の下りは
こんな感じ。2010年撮影「あの夏の日」でした
仁礼の高仁神社例祭、古き良き時代を受け継いでいました。来年は前日の夜の部も撮影してみたい。
横フレームで神楽行列をもう一枚。
クリニックのスタッフの生家がこの近くにあり、カメラネタに教えてもらいました。
亜熱帯並みの気候がしばらく続きます。
脱水予防に、適宜「水分補給」を行いましょう！
仁礼の集落で見つけた年代物の蛇口、この辺りは水がキレイで蛍も見られるそうです。
須坂 腎・透析クリニック
